Образец заявления о преступлении


                                                                                           Руководителю следственного  
                                                                                           управления Следственного комитета   
                                                                                           Российской Федерации по Тверской области                   

                                                                                           генерал-майору юстиции                 

                                                                                           А.А. Кублякову    

                                                                                           ________________________________________ 
                                                                                             (данные заявителя: Ф.И.О., место регистрации)   

                                                                                           ________________________________________ 
                                                                                                   (данные паспорта или иного документа,  
                                                                                                               удостоверяющего личность)    

                                                                                           ________________________________________  
             


                                                                        Заявление  
                                                                   о преступлении

______________________                                                                                                  "____" ______________ г.
(место составления)

_____________________________________________________________________________________________
(излагаются обстоятельства преступления: место, время, способ совершенного преступления,
_____________________________________________________________________________________________
сведения о лице, совершившем преступление, характере и размере вреда, причиненного преступлением)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Заявление о преступлении составлено собственноручно.
Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден__

                                                                                                                                  ____________________________  
                                                                                                                                              (подпись заявителя)